Päivitys keuhkopussin sairaudesta

8 tammikuuta 2019

Keuhkopussin sairaudet ovat edelleen yleinen ja vaikea kliininen ongelma. Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain arviolta 1,5 miljoonaa uutta pleuraeffuusiota, joiden ilmaantuvuus lähestyy diabetesta (1,8 miljoonaa uutta diagnoosia vuodessa) ja ylittää sydämen vajaatoiminnan (400 000 uutta diagnoosia vuodessa). Spontaani ja iatrogeeninen ilmarinta vaikuttaa vielä 40 000 ihmiseen.

Huolimatta keuhkopussin sairauksien korkeasta esiintyvyydestä ja tavanomaisista diagnostisista menetelmistä, jopa neljänneksen keuhkopussin effuusioiden etiologia on vielä perusteellisen tutkimuksen jälkeenkin tuntematon. Lähes 75 prosenttia ulosvirtauksista johtuu viime kädessä kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta, pahanlaatuisista kasvaimista tai infektioista, ja väestön ikääntyessä kaikkien kolmen sairauden ilmaantuvuus kasvaa edelleen maailmanlaajuisesti. Tämä päivitys käsittelee joitakin uusimpia tietoja ja lähestymistapoja pahanlaatuisen keuhkopussin effuusion ja keuhkopussin effuusion hallintaan.

Pahanlaatuinen keuhkopussin sairaus

Vuonna 2010 British Thoracic Society (BTS) julkaisi kattavan lähestymistapansa keuhkopussin sairauksiin. Nämä ohjeet tarjosivat hyvin kirjoitetun ja loogisen lähestymistavan pahanlaatuisen keuhkopussin sairauden hoitoon. Ymmärtäessään, että pahanlaatuinen keuhkopussin effuusio on vain yksi monista selityksistä hengenahdistukselle, yskälle ja rintakivulle syövässä, BTS ehdotti algoritmista lähestymistapaa pahanlaatuisen pleuraeffuusion oireenmukaiseen hoitoon. Vaihtoehtoja, joista keskusteltiin, olivat mm.

Älä tee mitään
Suorita sarja thoracocentesis
Mene kemialliseen pleurodeesiin tai keuhkopussin katetrin tunneliin

Koska suurin osa pahanlaatuisista keuhkopussin effuusioista uusiutuu ja vaatii hoitoa 30 päivän kuluessa diagnoosista, BTS on suositellut, että sarjarintarintapunktio varataan ensisijaisesti potilaille, joilla on erittäin herkkiä kasvaimia tai joiden elinajanodote on erittäin lyhyt, tai potilaille, jotka eivät hyväksy muita vaihtoehtoja. Pahanlaatuisen keuhkopussin effuusion elinajanodote on ollut vaikea arvioida, mutta suorituskykypisteet ovat ainoa kohtuullinen, joskin marginaalisesti tarkka, ennustaja.

Thorax-lehdessä vuonna 2014 julkaistun monikeskustutkimuksen tulokset laajensivat merkittävästi mahdollisuuksia ennustaa elinajanodotetta tässä potilasryhmässä. Brittitutkijat analysoivat prospektiivisesti pahanlaatuista keuhkopussin effuusiota sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja kehittivät ja validoivat pisteytysjärjestelmän, jota kutsutaan kätevästi LENT-ennusteasteikoksi. Tämä neliosainen pistemäärä määritti suhteelliset arvot keuhkopussin nesteen laktaattidehydrogenaasille (L), ECOG-pisteelle (E), seerumin neutrofiili-lymfosyyttisuhteelle (N) ja kasvaintyypille (T).

LENT ennustava pistelaskelma

Keuhkopussin nesteen laktaattidehydrogenaasi (L), ECOG-suorituskykypisteet (E), seerumin neutrofiili/lymfosyyttisuhde (N) ja kasvaintyyppi (T) tai LENT, ennustepisteiden laskenta. ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group, LDH: laktaattidehydrogenaasi.

Tutkimuksessa havaittiin, että potilaiden, joilla oli matala yhdistelmäpistemäärä (0-1), eloonjäämisajan mediaani oli 319 päivää, keskitasoisten (2-4) eloonjäämisaika oli 130 päivää ja potilaiden, joilla oli korkea pistemäärä (5-7). ) eloonjäämisaika oli 44 päivää. Potilaille, joilla on korkeat pisteet, konservatiivisempi hoito, kuten sarja rintarintapunktio tai rintakehän katetrin sijoittaminen tunnelin läpi, voi olla tarkoituksenmukaisempaa, kun taas potilaita, joilla on alhaiset tai keskipisteet, voidaan hoitaa yhdellä tai niiden yhdistelmällä. .

Potilaille, joilla on matala tai kohtalainen LENT-ennuste, BTS 2010 -suositus on jatkaa kemiallista pleurodeesia ja varata tunneloitujen keuhkopussin katetrien käyttö potilaille, joilla on ei-laajentuva keuhko tai epäonnistunut pleurodeesi.

Paljon on muuttunut sen jälkeen, kun BTS-ohjeet julkaistiin vuonna 2010. Erityisen tärkeä on vuoden 2012 TIME2-tutkimus, joka julkaistiin JAMAssa. Tässä satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa potilaat jaettiin satunnaisesti kemialliseen pleurodeesiin talkilla tai tunneloidulla keuhkopussin katetrilla pahanlaatuisen pleuraeffuusion hoitoon. Ensisijainen tulosmitta oli visuaalinen analoginen hengenahdistuspistemäärä 42 päivää toimenpiteen jälkeen, joka ei eronnut kemiallisen pleurodeesin ja keuhkopussin katetrivarsien välillä, vaikka hengenahdistuspisteet suosivat keuhkopussin katetria kuuden kuukauden kohdalla.

Muita keskeisiä löydöksiä ovat tilastollisesti lyhyempi ensimmäinen sairaalahoito ja tarve harvempiin lisätoimenpiteisiin, mikä suosii keuhkopussin katetria. Kuitenkin keuhkopussin katetrihaarassa oli enemmän haittavaikutuksia kuin pleurodeesihaarassa, vaikka useimpia haittatapahtumia pidettiin ei-vakavina. Tämä tutkimus muutti peruslähestymistapaa pahanlaatuisten keuhkopussin effuusioiden hoidossa kemiallisesta pleurodeesista keuhkopussin katetriin monin tavoin.

Myöhemmin tehty retrospektiivinen katsaus TIME2-tietojoukosta, joka julkaistiin Chestissä vuonna 2014, osoitti, että kuuden kuukauden ajan kemiallisella pleurodeesilla hoidettujen potilaiden ja tunneloidulla keuhkopussin katetrilla hoidettujen potilaiden kustannuksissa ei ollut eroa; Kuitenkin potilaille, joiden arvioitu eloonjääminen on alle 14 viikkoa, tunneloidut keuhkopussin katetrit ovat halvempi ratkaisu, jonka keskimääräinen kustannusero on n. 1 700 USD. Varmasti kustannuksia voidaan edelleen vähentää niillä potilailla, jotka saavat spontaanin pleurodeesin pelkällä katetrilla. Tämän lopputuloksen tiedetään esiintyvän noin 40 prosentilla 50 päivän kuluessa katetrin asettamisesta, ja se helpottaa päivittäistä tyhjennystä.

Isossa-Britanniassa tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joka julkaistiin The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine -lehdessä vuonna 2017, verrattiin potilaita, jotka saivat talkkia keuhkopussin katetrin kautta lumelääkettä saaneisiin potilaisiin. Tutkimus suoritettiin avohoidossa annettavan tunnelikatetrin kautta tapahtuvan talkkipleurodeesin mahdollisen roolin selvittämiseksi.

Vaikka pleurodeesin ilmaantuvuus talkki- ja keuhkopussin katetrihaarassa (43 prosenttia) oli samanlainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa talkkia ja keuhkopussin katetria ei käytetty, raportoitu, se ylitti merkittävästi lumelääkettä ja keuhkopussin katetria saaneen haaran (23 prosenttia). . Osallistujat, jotka saivat talkkia, ilmoittivat myös paremmasta elämänlaadusta ja oireista kuin lumelääkettä saaneet.

keuhkopussin infektio

Keuhkopussin tilainfektiot, olivatpa ne sitten parapneumoninen effuusio tai empyema, ovat yleisin eksudatiivisen keuhkopussin effuusion syy maailmanlaajuisesti. Keuhkokuumeen ja parapneumonien ilmaantuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät edelleen.

Parapneumoonisten eritteiden ja empyeemojen hoidon perustana on edelleen asianmukainen antibioottien valinta paikallisen mikrobiologian ja resistenssimallien perusteella sekä varhaisen poiston perustaminen. Viivästynyt tyhjennys johtaa usein fibriinin muodostumiseen keuhkopussin väliseinään, mikä tekee myöhemmästä vedenpoistosta vaikeaa tai mahdotonta.

Perinteisesti leikkausta vaadittiin tartunnan saaneen keuhkopussin nesteen tyhjentymättömien taskujen korjaamiseksi. Kuitenkin intrapleuraalista trombolyysiä on viime aikoina käytetty hyvillä tuloksilla. MIST2-tutkimuksen tulokset, jotka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä vuonna 2011, osoittivat, että leikkaukset vähenivät 77 prosenttia potilailla, jotka saivat intrapleuraalisen kudoksen plasminogeeniaktivaattoria (TPA) ja DNaasia kahdesti päivässä kolmen päivän ajan. Tätä hoitoa saaneiden potilaiden sairaalassaoloaika oli myös lyhyempi. Kuolleisuushyötyä ei kuitenkaan voitu osoittaa tutkimussuunnitelman perusteella.

Tutkimushoito sisälsi 10 mg:n TPA:n antamisen keuhkopussin tilaan, jota seurasi tunnin seisominen ennen vedenpoistoa, minkä jälkeen annettiin 5 mg DNaasia. Tämä hoito annettiin kahdesti päivässä kolmen päivän ajan. Vaikka näitä kahta lääkettä annettiin erikseen MIST2-tutkimuksessa, toinen pienempi tutkimus, joka julkaistiin Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology -lehdessä vuonna 2018, osoittaa, että yhteiskäyttö on todennäköisesti yhtä tehokasta ja varmasti helpompaa. Tämä hoito on kallista (noin 7 000 dollaria kokonaisesta kolmen päivän hoidosta), ja edelleen on kysymyksiä siitä, mitkä potilaat hyötyvät siitä todennäköisimmin leikkaukseen verrattuna.

FAST riskiluokat

Munuaisten toiminta (R), ikä (A), märkivä keuhkopussin neste (P), infektion lähde (I) ja ravitsemustekijät, kuten seerumin albumiini (D) tai RAPID, riskiluokat. Pisteet 0-2: Pieni riski. Pisteet 3-4: Kohtuullinen riski. Arvosana 5-7: Suuri riski. IQR: kvartiiliväli.

Tämän ongelman selventämiseksi MIST2-tutkijat suorittivat MIST1- ja MIST2-tietokannan retrospektiivisen katsauksen ja kehittivät monivaiheisen pisteytysjärjestelmän ennustaakseen paremmin keuhkopussin infektioita sairastavien potilaiden ennusteen. RAPID-pistemäärä antaa pisteitä erilaisille kliinisille mittareille, kuten munuaisten toiminnalle (R), ikään (A), märkivälle pleuranesteelle (P), infektion lähteelle (I) ja ravinnon tekijöille, jotka heijastuvat seerumin albumiiniin (D). Tämän pistemäärän laskemalla potilaat voidaan jakaa seuraavien kolmen kuukauden aikana niihin, joilla on pieni riski (pistemäärä 0-2), kohtalainen riski (pisteet 3-4) ja korkea (pistemäärä 5-7). Tutkimus julkaistiin Chestissä vuonna 2014.

Lasketun pistemäärän perusteella osoitettiin, että matalan riskin luokkaan kuuluvilla ihmisillä on 1-3 prosentin todennäköisyys kuolla kolmen kuukauden sisällä, keskiriskin ryhmään kuuluvilla 9-12 prosentin todennäköisyydellä ja korkean riskin ryhmään kuuluvilla. ryhmä. -riskiryhmällä on 31 prosentin mahdollisuus kuolla, jopa 51 prosentin todennäköisyydellä. Tätä kuolleisuusriskiä arvioidessaan tutkijat uskovat, että potilaat voivat olla tarkoituksenmukaisemmin jaettua varhaisen leikkauksen aggressiivisempaan haaraan verrattuna vähemmän aggressiiviseen lähestymistapaan, joka voi sisältää intrapleuraalisen trombolyyttisen hoidon.